Ungewollter Gewichtsverlust und Body-Mass-Index (BMI) sind die wichtigsten Kriterien

Mangelernährung Definition: Eine Gruppe von Wissenschaftlern der ESPEN legte erstmals in einem Konsensusverfahren mit einer anschließenden Mitgliederbefragung, die Kriterien für die Diagnose „Mangelernährung“ fest (Wer neugierig ist, der scrolle ganz nach unten). Welche Bedeutung hat dieses Statement für die Pflege? Sollen die Kriterien in die aktualisierte Version des Expertenstandards einfließen? Dieser Artikel kann und will diese Frage nicht beantworten sondern zur Diskussion anregen, wie eine einheitliche Empfehlung zur Erkennung der/s (Risikos für) Mangelernährung für die Pflege aussehen könnte. Komplizierter solltes es aber auch nicht werden.

Der BMI und der ungewollte Gewichtsverlust sind, laut ESPEN, die wichtigsten Parameter zur Diagnostik der Mangelernährung. Es wurden noch weitere Parameter hinsichtlich ihrer Bedeutung für die Diagnostik der Mangelernährung bewertet. So wurde auch der, für die Pflege weniger bedeutende, FFMI (Fettfreie-Masse-Index) als weiteres wichtiges Diagnose-Kriterium hinzugefügt. Kriterien wie die Menge der Nahrungsaufnahme, Appetitverlust (Anorexie), Laborwerte oder die subjektive Einschätzung wurden von den Wissenschaftlern als „eindeutige“ Kriterien abgelehnt.

Ergebnis des Fragebogens für die Bewertung der Kriterien für Mangelernährung

Der BMI, der in der ersten Version des Expertenstandard „Ernährungsmanagement“ in seiner Bedeutung eher abgewertet wurde (wichtiger Grenzwert 18,5 kg/m² und bei Senioren über 65 Jahren 20 kg/m²), ist aus Sicht der Ernährungsmedizin eindeutig der zentrale Parameter. Bezüglich des BMI wurde lediglich bemerkt, dass gerade bei adipösen Personen ein BMI im Normbereich einen normalen Ernährungszustand vortäuschen kann, trotz hoher Verlust der Körpermasse. Es wurde jedoch betont, dass eine Vielzahl von Studien einen eindeutigen Zusammenhang zwischen niedrigen BMI und Morbidität und Mortalität aufzeigen. Der Wert 18,5 kg/m² wurde aufgrund der weltweiten Akzeptanz (WHO) als alleiniges und eindeutiges Kriterium für Mangelernährung übernommen. Bei älteren Menschen wurden höhere Cut-Off-Punkte im Abstimmungsverfahren festgelegt. Da sich in Studien bei älteren Menschen gezeigt hat, dass höhere BMI-Werte mit einer höheren Überlebensrate korrelieren. An dieser Stelle sei ausdrücklich erwähnt: Das Mästen von Senioren auf einen Wert von über 20 kg/m² oder 22 kg/m² bei niedrigen Ausgangsgewicht ist in dem Statement nicht erwähnt und es kann NICHT daraus geschlossen werden, dass eine erzwungene Gewichtserhöhung Vorteile für Senioren hat.

Zum Erkennen eines Risikos für Mangelernährung werden validierte Screening-Instrumente empfohlen

Die ESPEN empfiehlt zum Erkennen eines Risikos für Mangelernährung, die für die jeweiligen Settings entwickelten validierten Screening-Tools. Da die verschiedenen empfohlenen Tools (NRS-2002, MNA-SF, MUST) unterschiedlich Kriterien und Cut-Off definieren, können sie keine einheitliche Aussage treffen, ob eine Person eine Mangelernährung hat oder nicht. Sie können jedoch schnell und einfach Personen erkenne die eine Mangelernährung haben und die von einer Mangelernährung bedroht sind. Es wird darauf hingewiesen, dass nicht alle, die ein Risiko für Mangelernährung aufweisen, letztendlich eine Mangelernährung entwickeln.

Welche Bedeutung hat das ESPEN-Statement zur Definition der Mangelernährung für die Pflege?

Begriffsdarstellung der Ernährungsstörungen

Ziel dieses Statement war in erster Linie die eindeutige und einheitliche Definition der „Mangelernährung“ für eine korrekte ICD-10 Zuweisung. Das ist aus medizinischer, ökonomischer und wissenschaftlicher Sicht absolut nachvollziehbarer und ein bedeutender Schritt. Ebenso wird gefordert auch eine ICD-10 für „Risiko für Mangelernährung“ einzuführen. Wie in dem Artikel von Cederholm et al korrekt hingewiesen wird, sollt jeder der in Kontakt mit dem „Gesundheitswesen“ kommt auf ein Risiko für Mangelernährung gescreent werden. Ein weitere wichtige Festlegung war es auch den Begriff „Mangelernährung“ in den klaren Bezug von spezifischen Formen der Ernährungsstörungen zu setzen. Für eine Pflegefachkraft ist diese eindeutige Unterscheidung von der Diagnose „Mangelernährung“ zunächst weniger bedeutend. Da egal wie die Diagnose heißt, laut Expertenstandard bei einem Ernährungsproblem eine Assessment gefordert wird. Der ursprünglich adipöse Bewohner oder Patient, der bereits 20 kg Körpergewicht ungewollt innerhalb von 3 Monaten verloren hat benötigt ebenso ein Assessment, wie die 70 jährige Seniorin mit einem BMI von 19 kg/m². Ausgenommen er ist biografisch begründbar. Und was ist mit einem dementen Menschen, der sich zunehmend innerlich zurückzieht und kaum noch ausreichend isst, geschweige den trinkt? Und da beginnt das Problem. Pflege kann keine allgemeinen Diagnosen stellen, wenn diese nicht der spezifischen Situation des Menschen entsprechen. Dies wird sicher nicht von den Autoren des Artikels verneint und war nie die Zielsetzung Des Konsensus-Verfahren.

Krankenhaus, ambulante Pflege oder Pflegeheim, bedarf es individueller Empfehlungen?

Ich persönlich halte die Verwendung eines validierten Screeings-Tool bei Erstaufnahme, egal ob Krankenhaus, Pflegeheim oder ambulante Pflege, für unabdinglich. Die Einschätzung ist schnell und relativ präzise. Die korrekte Einschätzung, außer beim NRS-2002, ist nicht abhängig von der Kompetenz desjenigen der das Screening durchführt. Im Krankenhaus ist es aufgrund der kurzen Verweildauer kaum möglich im Verlauf wichtige Parameter zu erheben, da der wichtigste Parameter (Gewichtsverlauf), nur wenig Varianz aufzeigen kann und ein Krankenhausaufenthalt normalerweise in einer Akutsituation statt findet, was zusätzlich die Therapieoptionen begrenzt. Im Pflegeheim oder in der ambulanten Pflege ist das anders. Hier werden Personen über Wochen, Monate und nicht selten Jahre begleitet. Hier darf man zurecht die Frage stellen, warum soll man regelmäßig mit einen Screening-Instrument prüfen, wenn nur noch einzelne Parameter wirklich interessant sind.

Monitoring im Pflegeheim

Eine Person mit Demenz zieht in ein Pflegeheim ein. Sie erheben eine erste Einschätzung mit dem MNA-SF und werden feststellen, obwohl sein Appetit normal ist, er kein Gewicht verloren hat und sein BMI im Normalbereich ist, er laut dem MNA-SF ein Risiko für Mangelernährung hat, weil er eine Demenz hat und durch den Umzug einem besonderen Stress ausgeliefert ist. Eine Demenz, das weiß man aus vielen Studien, führt sehr oft irgendwann zu einem Ernährungsproblem und somit zu einer Gewichtsabnahme. Es gibt aber auch Menschen mit Demenz die ausreichend essen: „Risiko für Mangelernährung“ nach MNA-SF aber nicht in der Realität. Wir erheben, da wir den Bewohner nicht kennen, für 3-5 Tage ein Ess- und Trinkprtokoll und stellen fest, mit dem benötigten Unterstützungsbedarf (z. B. Auffordern, Wunschkost, mundgerechte Zubereitung oder ähnliches) kann eine ausreichende Nahrungsaufnahme gewährleistet werden. Es braucht kein besonderes Assessment. Wie legen fest in drei Monaten reicht ein erneutes Screening (Monitoring) völlig aus. Nun stellt sich die Frage, wenn der Bewohner keine Ödeme (Wassereinlagerungen aufweist), reicht es dann nicht aus nur ein Gewicht zu erheben? Würde der Bewohner oder Klient (in der der ambulanten Pflege) zu wenig essen, würde es sich doch im Gewichtsverlauf zeigen?

Was machen wir mit PEMU?

Ein inzwischen von vielen Pflegeeinrichtungen verwendetes Screening-Tool ist PEMU. Dieses wird in dem Statement der ESPEN nicht erwähnt, da es von der Pflege entwickelt und vor allem nie validiert wurde. Nebenbei muss die Frage erlaubt sein, nachdem PEMU schon seit 5 Jahren im Expertenstandard „Ernährungsmanagement“ empfohlen wird, warum hat man es bis heute nicht geschafft eine entsprechende Validierung vorzunehmen. Selbstverständlich enthält PEMU geeignete Kriterien zur Einschätzung eines „Risikos für Mangelernährung“, die Mangelernährung, zumindest so wie sie von ESPEN definiert wird, kann mit PEMU nicht erfasst werden. Aber wie bereits erwähnt, ob Risiko oder bereits manifestierte Mangelernährung, die Vorgehensweise bleibt gleich. Doch spätestens jetzt wird der interessierte Laie sich Fragen, was wird jetzt eigentlich gemessen und wann besteht nun ein Risiko oder nicht. Prophetischen Kompetenz wird gefordert, wenn jemand wohlgenährt in das Krankenhaus kommt und sich einer großen Operation unterziehen muss. Er hat ein Risiko danach zu wenig zu essen und abzunehmen, aber ist das wirklich ein „Risiko für Mangelernährung“, wenn er sich danach auch wieder erholen wird? Was ist der Nutzen einer solchen Dokumentation. Oder eine Klientin lebt ohne Angehörige zuhause und kann nicht mehr einkaufen gehen. Bisher konnte sie sich selber versorgen, aber jetzt z. B. nach einem Sturz kann sie sich nichts mehr zu Essen kaufen. Braucht man dafür ein Screening-Verfahren um diese Problem zu erkennen oder reicht hier nicht der gesunde Menschenverstand aus, der meines Erachtens durch inflationäre Standardisierungen zunehmend in der Pflege verloren geht, um entsprechend zu handeln und eine Einkaufshilfe zu organisieren (ohne Pflegeplanung)?

PEMU scheint sich in der Praxis bewährt zu haben, jedoch erlaubt PEMU auch wieder nur eine standardisierte Vorgehensweise und auch PEMU erkennt nicht exakt alle Bewohner mit einem „Risiko für Mangelernährung“, so dass bei positiven Screening sowieso ein Ess- und Trinkprotokoll durchgeführt werden muss und erst dann letztendlich eingeschätzt werden kann, ob ein Assessment notwendig ist. Würde ein kriteriengeleitets Screening das Problem lösen? Die Pflegefachkraft verabschiedet sich von jeglichen Screening-Tools und entscheidet selbst über die Auswahl des geeigneten Kriteriums zur individuellen Einschätzung des „Risikos für Mangelernährung“? Das hätte zum Beispiel den Vorteil, käme eine Senior mit 80 Jahren mit einem BMI von 17 kg/m² in die Pflegeeinrichtung, könnten man sich das Ausfüllen von irgendwelchen Formularen sparen und sofort das Assessment einleiten und eine entsprechende Therapie einleiten (Stopp, natürlich nur wenn der Bewohner das will. Hätte fast den Bewohner wieder vergessen). Die Welt, sorry das Ernährungsmanagement, könnte so einfach sein, gäbe es nicht so viele Ausnahmen und Eventualitäten. Vielleicht sollte man noch einmal verdeutlichen, wie die einzelnen Parameter und Risiken in ihrer Bedeutung zu werten sind. Es gibt direkte Kausalitäten (Gründe) für eine Mangelernährung, es gibt eindeutige Auswirkungen der Mangelernährung, die man messen kann und es gibt Risiken die zu einer Mangelernährung führen ohne dass man bereits zu wenig isst. Letzteres ist jedoch weniger gut geeignet, da es gerade im Pflegeheim keinen Bewohner mehr gibt, der kein Risiko aufweist.

Gründe für eine Mangelernährung:

  • Die Person nimmt weniger Kalorien zu sich, wie sie verbraucht (z. b. erkennbar durch Ernährungsprotokoll, Verzehrmengenanalyse)
  • Erkrankung die trotz unveränderter Nahrungsaufnahme zu einen höheren Kalorienverbrauch führt ( Kachexie z. B. bei COPD und Herzinsuffizienz aber auch bei Krebserkrankungen, große Wunden, usw.)
  • Appetitlosigkeit, aber nur wenn mit einer Reduktion der Nahrungsmenge verbunden ist

Auswirkungen der Mangelernährung:

  • Ganz wichtig: der Gewichtsverlust
  • Als Folge des Gewichtsverlustes und daher im Verlauf weniger sinnvolle Parameter aber als Diagnosekriterium wichtig: der BMI
  • körperliche Beeinträchtigungen und das Erscheinungsbild ( z. B. schlaffe Hautfalten, vorstehende Schulterknochen und Rippen, Atrophie der Muskulatur) wichtige Parameter aber sehr subjektiv und nicht konkret messbar.
  • Abnahme der Muskelmasse und des Fettgewebes (Erkennbar an anthropometrischen Parametern, wie Wadenumfang, Oberarmumfang, niedriger FFMI, usw.)
  • Veränderte Blutwerte

Risiken die zu einer Mangelernährung führen können (ich werde nur ein paar aufzählen):

  • Demenz
  • Pflegeabhängigkeit
  • Polypharmazie
  • einseitige Ernährung
  • Depression
  • Einsamkeit
  • usw. usw.

Die Risikofaktoren die zu einer Mangelernährung führen könnten, bringen uns auf der Suche nach dem geeigneten Screening-Verfahren nicht weiter. Denn schon nach wenigen Risikofaktoren wird deutlich, in einer Pflegeeinrichtung könnte man sich dann jegliches Screening sparen und man könnte sofort ein Assessment durchführen. Diese Risikofaktoren eignen sich nur in der Verwendung eines validierten Screening-Tool (MNA-SF). Lediglich die Ursachen und Auswirkungen eignen sich für ein gesondertes oder individuelles Screening.

Was ist das geeignetes Screening zum Erkennen eines/r (Risikos für eine) Mangelernährung

Mein Standpunkt für die Pflegeeinrichtungen und ambulante Pflege ist eindeutig (im Krankenhaus interessiert es kaum jemanden, obwohl man mit der ICD-10 E46 mehr Geld verdienen könnte).

Bei Personen über 65 Jahren, egal welches Setting, verwendet man bei Erstaufnahme den MNA-SF, ansonsten wird in regelmäßigen Abständen das Gewicht ermittelt und bewertet. Bei Wassereinlagerungen, die das Gewicht verfälschen wird ein Ess- und Trinkprotokoll geführt. Ansonsten reicht der gesunde Menschenverstand und die wichtigsten Grundlagen zur Ernährungsmedizin. Wenn man dann noch ausreichend Personal hat, dass genügen Zeit zum Esseneingeben hat und sich nicht mit Kalorienzählen und Nährstoffanalysen oder sonstigen für die Pflege irrelevanten Dingen beschäftigen muss, wird es in den allermeisten Fällen mit dem „Ernährungsmanagement“ klappen. Das ist meine Meinung, doch ich freue mich über jede konstruktive Rückmeldung und auch gegenteiligen Meinungen.

Mangelernährung Definition

Mangelernährung Definition

Cederholm, T.; Bosaeus, I.; Barazzoni, R.; Bauer, J.; van Gossum, A.; Klek, S. et al. (2015): Diagnostic criteria for malnutrition – An ESPEN Consensus Statement. In: Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland) 34 (3), S. 335–340. DOI: 10.1016/j.clnu.2015.03.001